年第 号（此项内容由受理机构填写）
申 请 人 信 息 | 公 民 | 姓 名 |
| 工作单位全称 |
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身份证件名称 |
| 身份证件号码 |
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联系电话 |
| 传 真 |
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电子邮箱 |
| 邮政编码 |
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联系地址 |
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法人/ | 单位全称 |
| 组织机构代码 |
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法人代表 |
| 联系人姓名 |
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联系人电话 |
| 传 真 |
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电子邮箱 |
| 邮政编码 |
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联系地址 |
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申请人签名或者盖章 |
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申请时间 | 年 月 日 | ||||
所 需 信 息 情 况 | 信息索引（可不填） |
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所需信息 |
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信息用途 |
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所需信息的指定提供方式（可多选） □ 纸质 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 | 获取信息的途径（可多选） □ 邮寄 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取 | ||||
备注 |
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